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Schritt 1/4

Patientin

Der angegebene Wohnort entspricht auch dem steuerrechtlichen Wohnsitz
Steuerrechtlicher Wohnsitz
Kinder
Fürsorgerische Unterbringung

Behandlung

Behandlung
Schritt 2/4

Zuweiser:in

Schritt 3/4

Hausarzt:ärztin (wenn nicht identisch mit Zuweiser:in)

Weitere involvierte Fachstellen

Ambulante Psychotherapie
Sozialdienst
IV-Stelle
IV-Rente
Beistand:ständin
weitere
Schritt 4/4

Medizinisch/therapeutische Angaben

Allergien (Medikamente, Nahrungsmittel)

Beilagen

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Weitere Unterlagen

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